Nyeri pankreas
pengantar
Ada berbagai penyakit di pankreas (pankreas) yang menyebabkan nyeri di perut.
Namun, nyeri seringkali tidak terbatas langsung pada pankreas tetapi diindikasikan di bagian tubuh lainnya.
Namun, sebagian besar dan penyakit pankreas yang paling umum tidak menimbulkan rasa sakit.
Penyakit pankreas
Penyakit pankreas yang sangat serius adalah peradangan pankreas akut (pankreatitis akut).
Ini disertai dengan nyeri akut dan parah di perut bagian atas. Nyeri ini sering menjalar ke punggung dalam bentuk ikat pinggang.
Hal ini juga ditandai dengan perut yang sangat nyeri pada pemeriksaan fisik dan yang disebut dengan rubber belly.
Selain itu, nyeri di area bawah tulang belakang dada dapat terjadi, yang awalnya menyerupai sedikit sakit pinggang.
Namun, nyeri ini berubah dan berkembang menjadi karakter "tertusuk" dari belakang ke area kepala pankreas di bagian depan perut.
Sebaliknya, peradangan kronis pankreas menyebabkan nyeri berulang di daerah perut kiri atas, yang tidak seperti kolik.
Nyeri ini bisa menjalar ke kedua sisi dan juga menarik ke punggung dalam bentuk ikat pinggang.
Seringkali tahap akhir pankreatitis kronis tidak menimbulkan rasa sakit lagi.
Cari tahu lebih lanjut tentang Radang pankreas
Di sisi lain, penyakit tumor pankreas menyebabkan nyeri sangat terlambat dan oleh karena itu sering terlambat dikenali dan diobati.
Rasa sakitnya agak tumpul dan juga menjalar ke punggung seperti ikat pinggang.
Namun, gejala utamanya adalah kulit semakin menguning tanpa timbulnya nyeri (penyakit kuning tanpa rasa sakit).
Informasi lebih lanjut dapat ditemukan di sini: Kanker pankreas dan kanker pankreas stadium akhir
Kista pankreas juga bisa menyebabkan nyeri di perut bagian atas. Ini terlalu sering menyebar ke belakang.
Bergantung pada ukuran kista, hal itu juga dapat menyebabkan nyeri seperti kolik.
Namun, dalam banyak kasus, kista pankreas tetap asimtomatik.
Penyalahgunaan alkohol juga dapat menyebabkan nyeri pada pankreas, karena alkohol adalah salah satu penyebab paling umum dari peradangan akut pada pankreas (pankreatitis akut) dan penyebab paling umum dari pankreatitis kronis, bersama dengan batu empedu, yang mencegah sekresi pankreas mengalir melalui saluran pankreas.
Nyeri yang berhubungan dengan peradangan akut biasanya terjadi secara tiba-tiba dan sering terlokalisasi di perut bagian atas (epigastrium). Relatif khas untuk radang pankreas adalah nyeri berbentuk sabuk yang menyebar dari perut bagian atas ke kanan dan / atau kiri ke punggung.
Pemeriksaan sering menunjukkan nyeri tekan pada tekanan dengan palpasi dalam di perut bagian atas, dan yang disebut "perut karet" sering terjadi, yang muncul karena campuran ketegangan pertahanan yang disebabkan oleh iritasi peritoneum sebagai bagian dari pankreatitis dan akumulasi gas di saluran pencernaan (meteorisme).
Bahkan dengan pankreatitis kronis, penyebab paling umum adalah penyalahgunaan alkohol selama bertahun-tahun, pasien sering mengeluhkan nyeri di perut bagian atas dan dengan radiasi seperti sabuk di punggung, tetapi nyeri tersebut sering tidak muncul secara tiba-tiba seperti pada peradangan akut tetapi agak tumpul. dan berulang.
Ilustrasi pankreas
- Tubuh
Pankreas -
Corpus pancreatis - Ekor
Pankreas -
Cauda pancreatisauda - Saluran pankreas
(Kursus eksekusi utama) -
Saluran pankreas - Duodenum bagian bawah -
Duodenum, pars inferior - Kepala pankreas -
Caput pancreatis - Tambahan
Saluran pankreas -
Saluran pankreas
accessorius.dll - Saluran empedu utama -
Saluran empedu umum - Kantong empedu - Vesica biliaris
- Ginjal kanan - Ren dexter
- Hati - Hepar
- Perut - Tamu
- Diafragma - Diafragma
- Limpa - Wastafel
- Jejunum - Jejunum
- Usus halus -
Tenue usus - Usus besar, bagian menaik -
Usus besar - Perikardium - Perikardium
Anda dapat menemukan gambaran umum dari semua gambar Dr-Gumpert di: ilustrasi medis
Apakah nyeri menunjukkan penyakit berbahaya?
Peradangan pankreas dapat terjadi secara akut di satu sisi atau memanifestasikan dirinya sebagai penyakit kronis di sisi lain. Penyebab paling umum dari peradangan akut adalah terhalangnya aliran cairan pencernaan oleh batu empedu, sedangkan bentuk kronis berkembang terutama sehubungan dengan penyalahgunaan alkohol selama bertahun-tahun.
Cairan pencernaan yang dilepaskan, yang menyerang pankreas itu sendiri atau merusak struktur di sekitarnya, menimbulkan risiko tertentu. Ketika peradangan akut hadir, permeabilitas penghalang jaringan di dalam pankreas meningkat secara signifikan, yang menyebabkan sejumlah besar cairan keluar dari pembuluh ke parenkim pankreas yang meradang dan jaringan sekitarnya. Hal ini menyebabkan kekurangan cairan di dalam pembuluh, yang menyebabkan efek samping yang khas seperti tekanan darah rendah, detak jantung cepat, kelelahan, atau bahkan sakit kepala.
Selain itu, peningkatan kerusakan organ melepaskan sejumlah besar zat inflamasi, yang merupakan sekunder dari peradangan sistemik (sepsis) dan akibatnya dapat menimbulkan gambaran klinis yang mengancam jiwa.
Jika terdapat pankreatitis kronis, defisiensi terjadi lebih sering sebagai akibat dari pencernaan dan penyerapan lemak yang tidak mencukupi, serta defisiensi vitamin sekunder. Dengan bertambahnya kehilangan jaringan, yang disebut fungsi pankreas endogen dalam kerangka metabolisme gula juga gagal (terjadi dengan kehilangan jaringan lebih dari 90%). Selain itu, ini merupakan faktor risiko yang relevan untuk perkembangan kanker pankreas.
Gejala umum
Bergantung pada penyakit pankreas, selain rasa sakit yang sering terjadi di bagian tengah atau kiri atas perut dan bisa menjalar ke punggung dalam bentuk ikat pinggang, ada penyakit lain Gejala terjadi. Jenis nyeri dapat bervariasi tergantung pada penyakitnya. Dalam banyak kasus memang demikian Nyeri tidak kolik (seperti halnya dengan batu empedu, misalnya), tetapi lebih mungkin daripada menusuk atau kusam ditunjuk. Perutnya juga bagus sensitif terhadap tekanan. Itu sakit di punggung terkadang bisa di latar depan, itulah sebabnya penyakit pankreas terkadang bisa disalahartikan dengan masalah di area belakang.
Penyakit organ lainnya, seperti a Kista pankreas atau tumor pankreas sama sekali tidak menimbulkan rasa sakit, tergantung ukurannya.
Karena jenis nyeri pada penyakit pankreas tidak dapat secara pasti ditetapkan sebagai penyakit, itu satu diagnostik pencitraan serta Penentuan nilai darah tertentu mutlak diperlukan untuk membuktikan adanya penyakit pada organ. Namun, lokalisasi nyeri yang relatif spesifik dapat menjadi indikasi dugaan penyakit pankreas.
Dimana nyeri itu terjadi?
Nyeri yang disebabkan oleh pankreas (pankreas) dapat menyebar ke berbagai area perut (daerah perut).
Sebagai kerabat khas untuk rasa sakit yang disebabkan oleh pankreas mereka yang terutama berada di area Perut atas (Epigastrium) dilokalisasi dan berbentuk sabuk menyebar ke satu atau kedua sisi, sering kali menarik ke samping pindah dalam.
Untuk proses akut di area pankreas, misalnya dalam konteks akut Radang pankreas (akut Pankreatitis) sering diizinkan oleh penguji Kelembutan pemicu, yang biasanya juga terlokalisasi di area epigastrium.
Yang disebut peradangan juga relatif khas untuk peradangan akut "Perut karet"dibuat dengan kombinasi Ketegangan pertahanan dan Perut kembung (Meteorisme) disebabkan oleh akumulasi gas yang meningkat di saluran pencernaan.
Sedangkan nyeri pada radang akut pankreas paling banyak relatif tiba-tiba dan terjadi dengan hebat, dalam bentuk kronis pankreatitis cenderung berulang, tumpul dan persisten selama berhari-hari.
Nyeri sisi kiri:
Pankreas meluas dari area Usus duabelas jari di sisi kanan Tulang belakang sampai ke perut kiri atas, dengan bagian yang lebih besar terletak di daerah sebelah kiri tulang belakang.
Itu pankreas terletak di belakang perut dan di depan tulang belakang dan berjalan pada tingkat vertebra lumbal pertama dan kedua.
Proses patologis yang berasal dari jaringan pankreas, seperti yang akut atau kronis Radang pankreas (Pankreatitis), sering menimbulkan nyeri.
Ini biasanya digambarkan oleh pasien sebagai terlokalisasi di perut bagian atas, dari mana mereka biasanya menyebar berbentuk sabuk ke kiri dan / atau kanan ke pindah di luar. Dalam kasus radang pankreas, sisi di mana rasa sakit terlokalisasi kurang khas daripada radiasi berbentuk sabuk ke punggung dan yang sering teraba pada pankreatitis akut "Perut karet": Campuran ketegangan defensif akibat peradangan yang menyebar dari pankreas ke peritoneum yang dikombinasikan dengan akumulasi gas yang berlebihan di saluran pencernaan (meteorisme).
Nyeri sisi kanan:
Itu pankreas terletak hampir horizontal di perut bagian atas di belakang perut dan di depan tulang belakang.
Kepala pankreas ada di sebelah kanan Tulang belakang sedangkan tubuh pankreas melintasi tulang belakang dan berakhir di sebelah kiri di bagian ekor pankreas. Pankreas terletak di area vertebra lumbal pertama dan kedua.
Nyeri yang berasal dari pankreas sering ditemukan di area perut bagian atas. Dari sana mereka bisa menjalar ke kiri dan / atau kanan, rasa sakit sering meluas dalam bentuk sabuk ke dalam pindah. Nyeri yang menandakan proses di pankreas oleh karena itu tidak terlokalisasi dengan cara yang khas di kiri maupun di kanan, tipikal adalah radiasi berbentuk sabuk ke satu atau kedua sisi ke belakang dan ke "Perut karet". Ini adalah nama yang diberikan untuk dinding perut yang lebih tegang dari biasanya selama palpasi perut, yang disebabkan oleh campuran ketegangan pertahanan akibat peradangan pada peritoneum sebagai bagian dari pankreatitis dan akumulasi gas yang berlebihan di saluran pencernaan (meteorisme).
Sakit punggung:
Pankreas terletak di belakang perut dan sebelum Tulang belakang. Ini menarik dari Usus duabelas jari sisi kanan tulang belakang meluas jauh ke perut kiri atas dan berjalan di tingkat vertebra lumbal pertama dan kedua.
Karena lokasinya, a Radang pankreas sering dikaitkan dengan keluhan yang relatif khas: Nyeri terutama terlokalisasi di perut bagian atas (epigastrium) dan menjalar ke kanan dan / atau kiri ke punggung. Sakit punggung seringkali bisa menjadi indikasi proses di pankreas.
Namun, mereka datang lebih sering keluhan muskuloskeletal, misalnya yang dari Mesin cuci pita dalam konteks pemuatan tulang belakang yang salah, sebagai penyebab sakit punggung yang dimaksud.
nyeri sisi kiri
Selain sejumlah penyakit di daerah perut, yaitu nyeri di bagian perut perut kiri atas Gangguan pankreas tertentu biasanya dapat menyebabkan nyeri di area ini. Pankreas terletak di perut bagian atas, itulah sebabnya ia berada di tempat yang berbeda gejala yang tidak spesifik mungkin. Terutama di Radang pankreas nyeri dapat terjadi, yang kemudian terjadi di perut kiri atas, di antara tempat-tempat lain. Nyeri yang terjadi di perut kiri atas, berbentuk ikat pinggang dan menjalar ke punggung merupakan ciri khas penyakit pankreas. Jika nyeri ini terjadi dalam waktu lama tanpa ketegangan, harus berkonsultasi dengan dokter untuk mengklarifikasi gejalanya.
Nyeri di daerah perut kiri atas tidak selalu harus dikaitkan dengan penyakit pankreas. Organ lain dapat memberikan alasan untuk gejala saat ini. Bisa juga Penyakit lambung, kerongkongan dan ginjal menyebabkan masalah sakit punggung di daerah ini.
Nyeri setelah operasi bilier
Nyeri di perut bagian tengah atau kiri mungkin mengindikasikan penyakit pankreas. Jika operasi kandung empedu mendahului gejala-gejala ini, sangat mungkin pankreas orang tersebut mengalami peradangan, karena operasi kandung empedu dapat menyebabkan peradangan tersebut.
Alasannya adalah karena kantong empedu dan pankreas berbagi saluran yang sama ke duodenum. Jika kantong empedu sekarang diangkat atau batu empedu diangkat, kerusakan pada pankreas dan peradangan kelenjar selanjutnya tidak selalu dapat dicegah. Namun, pengangkatan batu empedu mutlak diperlukan, karena walaupun batu tersebut bertahan, dapat terjadi peradangan pankreas. Harus dicegah agar cairan pencernaan pankreas menumpuk dan dengan demikian menyerang kelenjar itu sendiri.
Jadi jika ada nyeri di perut bagian atas setelah operasi kandung empedu, sangat disarankan untuk memberi tahu dokter tentang gejalanya sehingga dia dapat menentukan penyebab rasa sakit dan, jika perlu, pastikan bahwa pankreas terlibat dan memulai terapi.
Anda mungkin juga tertarik dengan topik ini: Nyeri setelah operasi bilier
Sakit setelah makan
Pankreas merupakan bagian penting dari Sistem pencernaan manusia. Itu menghasilkan Jus pencernaanyang dapat memecah komponen makanan tertentu dan membuatnya tersedia untuk tubuh. Dalam kasus penyakit pankreas, produksi dan pelepasan cairan pencernaan ini mungkin tidak lagi berfungsi secara optimal.
Apalagi dengan satu peradangan kelenjar (Pankreatitis), tetapi juga pada Penyakit tumor nyeri di pankreas bisa memburuk secara signifikan setelah makan. Sakitnya sangat kuat, berbentuk sabuk yang menjalar di perut bagian atas dan bisa menarik ke belakang ke belakang. Mereka terjadi baik terus menerus atau berulang kali. Apalagi dengan sangat makanan tinggi lemak gejala khas terjadi.
Lebih lanjut, rasa sakit tersebut bisa disebabkan oleh gejala lain seperti mual dan Muntahan untuk ditemani. Sebagian besar waktu, mereka berkembang saat makan, diperburuk olehnya, atau terjadi setelahnya. Karena ini berulang, sangat tidak menyenangkan, Sakit setelah makan mereka yang terkena menghindari makan dan sering menurunkan berat badan saat penyakit berkembang.
Penting bahwa, tidak seperti penyakit kandung empedu atau saluran empedu, nyeri hanya terjadi jika sedikit lebih lama (sekitar 20-30 menit) setelah makan, sedangkan rasa sakit terjadi pada, misalnya, satu Batu empedumuncul segera setelah makan. Makanan berlemak tinggi khususnya dapat secara signifikan meningkatkan rasa sakit yang disebabkan oleh peradangan pankreas, itulah sebabnya orang-orang terpengaruh diet rendah lemak dianjurkan menjadi.
Di a pankreatitis kronis itu menjadi salah satu dalam perjalanan penyakit Kerusakan sel. Kelenjar terbakar, jadi untuk berbicara. Proses ini memakan waktu beberapa tahun, tetapi juga bisa memakan waktu puluhan tahun. Ketidaknyamanan dan nyeri parah awal di perut bagian atas kemudian berangsur-angsur mereda. Apalagi di awal penyakit, kerusakan pankreas bisa dibalik. Seiring waktu ada peningkatan keluhan, bertahun-tahun kemudian gambaran lengkapnya bisa jadi Kelemahan pankreas (Insufisiensi pankreas) berkembang. Yang sudah ada Kecanduan alkohol dapat memperburuk gejala. Tidak jarang orang dengan jenis rasa sakit ini mengembangkannya penggunaan obat nyeri yang tidak tepat.
Nyeri yang terjadi pada malam hari
Jika nyeri terjadi terutama pada malam hari dan intensitasnya meningkat selama berminggu-minggu dan berbulan-bulan, ini biasanya dapat menjadi indikasi a Tumor pankreas memberikan. Karena itu tidak ada gejala atau tanda awal ada gejala hanya setelah beberapa saat, meskipun rasa sakit pada awalnya bukan salah satunya. Dari tumor pada tahap awal tidak menimbulkan rasa sakit Penyakit kuning (Menguningnya kulit). Mungkin ada gejala non-spesifik seperti Penurunan berat badan, keringat malam atau demam terjadi.
Lebih banyak gejala bisa terjadi Radang vena superfisial menjadi (disebut Tromboflebitis), itu juga bisa suasana hati depresi datang. Hanya dalam perjalanan penyakit lebih lanjut yang khas "Penyakit kuning obstruktif“Dimana obat pencahar Saluran empedu melalui im Tumor yang terletak di kepala pankreas ditarik. Itu berkembang nyeri seperti ikat pinggang di daerah perut bagian atas, yang bisa menjalar ke punggung.
Seiring waktu, rasa sakit itu meningkat, terus berlanjut kusam dan berbentuk sabuk, bagaimanapun, menjadi lebih dan lebih menyakitkan dan menendang terutama di malam hari di. Nyeri timbul karena tumor mengarah ke belakang Pleksus saraf (disebut ulu hati) tumbuh ke dalamnya, ini menciptakan ini untuk Penyakit tumor nyeri khas. Situasi ini sebagian besar menjadi alasan untuk menemui dokter. Nyeri ini sangat menyiksa penderita dan seringkali harus diobati dengan dosis tinggi Sediaan morfin diperlakukan.
Berdasarkan hal tersebut Skema level Untuk Terapi nyeri dari Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) Nyeri dapat diobati berdasarkan penyebab dan tingkat keparahannya. Rasa sakit tersebut disebabkan oleh tumor yang tumbuh menjadi saraf seperti itu ulu hati atau daerah yang berdekatan, tapi bisa juga lewat Metastasis dari tumor yang sebenarnya, misalnya di hati (Nyeri peregangan kapsul hati) atau tulang timbul. Ini dapat ditangani dengan baik menggunakan rencana langkah demi langkah.
Apa itu cukup Manajemen nyeri dengan pengobatan tidak lepas, ada kemungkinan satu Penyinaran untuk dilakukan untuk menghilangkan rasa sakit. Kemungkinan lebih lanjut adalah pengenalan Morfin dengan menyuntikkan obat ke dalam Ruang tulang belakang atau satu Penyumbatan saraf, orang-orang yang Informasi nyeri pankreas berpindah.
Sakit pankreas dan sakit punggung
Ada berbagai cara yang a Penyakit pankreas bisa membuatnya terlihat. Sakit punggung sering dikaitkan dengan penyakit pankreas. Ciri khas nyeri adalah sering terjadi di area Perut atas berada, berbentuk sabuk di sekitar tubuh tarik dan pancarkan ke belakang.
Bergantung kepada Karakter nyeri dokter pemeriksa sudah dapat menarik kesimpulan awal tentang kemungkinan besar penyebabnya. Penelitian lebih lanjut tentang bagaimana prosedur diagnostik, Pencitraan, seperti Pengambilan darah atau melakukan satu USG, kemudian aktifkan diagnosis definitif.
Dalam pankreatitis akut adalah rasa sakitnya terjadi secara tiba-tiba dan menjalar ke punggung, dimulai dari perut bagian atas. Rasa sakit bisa berasal Gas, mual dan muntah bisa juga ditemani demam atau bahkan untuk syok datang. Hal yang juga khas dari penyakit ini adalah Rasa sakit terutama Setelah makan gunakan dan di Cuti makan (tidak ada makanan yang dikonsumsi) melemah. Mereka dapat meningkat intensitasnya selama beberapa minggu dan bulan, tetapi juga sebagai contoh terutama di malam hari terjadi.
Dalam pankreatitis kronis gejalanya sebanding dengan pankreatitis akut. Ini dia juga Sakit kusam dan berbentuk sabuk di daerah perut bagian atas, yang bisa menjalar kembali ke punggung. Perbedaan antara peradangan kronis pankreas dan peradangan akut pankreas adalah pada peradangan akut rasa sakitnya baru dan terjadi untuk pertama kali. Orang dengan pankreatitis kronis memiliki gejala khas ini sering dan selalu berulang. Anda kebanyakan sudah familiar dengan gejala-gejala ini. Durasi nyeri biasanya berkisar antara Jam sampai beberapa hari.
Penyakit ganas sebagai bagian dari a Degenerasi pankreas biasanya terjadi paling mungkin tidak bergejala di. Rasa sakit yang khas seperti pada pankreatitis akut atau kronis adalah dalam bentuk ini Tumor pankreas (Kanker pankreas) tidak dapat ditemukan. Ini bahkan tanpa rasa sakit cukup efektif, karena gejala khas tumor pankreas adalah penyakit kuning tanpa rasa sakit (Menguningnya kulit) dan yang baru, yang sebelumnya tidak diketahui, Diabetes melitus (kencing manis).
terapi
Nyeri terus menerus harus selalu diperhatikan a tanda peringatan melayani dan, jika bersikeras, memerlukan presentasi kepada dokter yang merawat.
Jika rasa sakit terutama terlokalisasi di perut bagian atas dan jika menyebar seperti sabuk ke kiri dan / atau kanan ke punggung, ini dapat mengindikasikan penyakit di area perut. pankreas menjadi, misalnya peradangan (Pankreatitis).
Bergantung pada penyebab peradangan ini, dokter yang merawat akan mengambil berbagai tindakan. Yang akut Pankreatitis sering membutuhkan satu dirawat di rumah sakit dengan asupan makanan terbatas (Cuti makan) dan lebih komprehensif Hidrasi melalui jalur intravena.
Juga sebagian besar Penawar rasa sakit (Analgesik) digunakan untuk meredakan nyeri. Saat ini semakin banyak keturunan dari kelompok Opioid, seperti misalnya Tramadol atau Piritramide, untuk digunakan.
Pengobatan rumahan untuk nyeri pankreas
Pertama-tama, penting bahwa file Faktor risiko untuk perkembangan penyakit pankreas tetap kecil. Jika gejalanya ada, Anda juga sebaiknya tidak minum alkohol Merokok bisa diatur. Ini juga harus aktif makanan berlemak dibebaskan.
Karena orang yang terkena sering tidak tahu bahwa itu adalah penyakit pankreas, yang harus dirawat oleh dokter, pengobatan rumahan sering dicoba terlebih dahulu yang menyebabkan Meredakan gejala harus memimpin.Ada sejumlah pengobatan rumahan yang dirancang khusus untuk membantu penyakit pankreas.
Pengobatan rumahan ini termasuk yang khusus, misalnya Teh, Mandi pinggul, atau Pijat minyak. Karena tidak ada pengobatan rumahan yang digunakan, yang dimaksudkan untuk membantu penyakit pankreas, ada penelitian medis yang dapat membuktikan keefektifan. Karena itu, penerapan pengobatan rumahan sudah ada Direkomendasikan hanya dengan reservasi. Terapi untuk penyakit pankreas tidak boleh terdiri dari pengobatan rumahan saja, tetapi hanya sebagai tindakan suportif medis, terapi yang diawasi secara medis. Dokter yang merawat juga harus diberitahu tentang pengobatan rumahan yang digunakan, karena beberapa bahan aktif dalam pengobatan rumahan yang ada dapat mempengaruhi pengobatan lain.
Ringkasan
Sifat menyakitkan dari penyakit pankreas biasanya berupa nyeri tumpul atau kolik, yang menjalar ke punggung dalam bentuk ikat pinggang. Peradangan pankreas secara khusus menyebabkan nyeri khas yang paling parah.
Sedangkan tumor pankreas yang sangat mematikan menyebabkan nyeri sangat terlambat dan oleh karena itu biasanya terlambat diobati.
Kebanyakan penyakit pankreas, seperti diabetes melitus atau a Kerusakan pankreas (Insufisiensi pankreas), di sisi lain, menyebabkan gejala yang sama sekali berbeda dan tidak menimbulkan rasa sakit.
.jpg)
